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无效的癌症体检  

2016-05-03 00:50:52|  分类: 癌症防治 |  标签: |举报 |字号 订阅

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无效的癌症体检 

《南方周末》第1661期     2015-12-24

吕洛衿

 

    研究表明,除了少数情况外,对于普通人群进行的常规体检项目几乎不能有效降低癌症的死亡率。对于普通人群,如果没有特殊的疾病风险,比如家族性遗传疾病、长期吸烟等,很多体检项目非但没有益处,反而可能导致不必要的过度诊断和过度治疗。


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 中国、美国、日本对于普通人群的常规体检推荐项目差别很大。
最严格、推荐项目最少的属美国,最宽松、项目最多的是中国,日本介于两者之间。(CFP/图)

    随着生活水平的提高,人们越来越重视健康了。普通人为了有健康的身体,除了注意饮食、坚持锻炼之外,绝大多数人也会同意或者进行定期的健康体检,很多单位也会提供每年一次的健康体检作为员工的福利。这其中,最重要也是大多数人最在意的就是癌症的体检,因为大多数人都知道这样一句话:“癌症治疗的关键是早期发现。”

    这种防患于未然的健康意识当然是值得鼓励的。但果真如此吗?每年定期的体检真的有助于防患于未然,能早期发现癌症吗?对癌症的早期发现真的能提高治疗效果,延长生命吗?

    常规体检差异大

    先看看各国推荐的常规体检项目。

    北京协和医院体检中心的普通男性推荐体检项目包括:血常规、肝肾功能、血脂、幽门螺杆菌、肿瘤标记物筛查、甲状腺功能、糖化蛋白、尿常规、大便潜血、彩超(肝、胆、胰、脾、双肾、前列腺)、心电图、胸部正位片(X光)等等很长一列。女性还要加上乳透检查(红外热成像检查)、妇科阴道检查、子宫双附件触诊、白带常规、宫颈超薄细胞检测LCT、人乳头瘤病毒基因分型检测HPV。

    美国预防医学专门委员会(USPSTF)和美国心脏协会、美国癌症协会是美国体检方面最权威的学术机构,它们共同推荐普通男性(即没有特殊疾病风险的男性)每年的体检项目并不多,只有以下数项:1.量血压;2.每4-6年测一次血脂;3.45岁后每3年测一次血糖;4.50岁以后大便潜血或肠镜检查以筛查大肠癌;5.前列腺特异抗原PSA(这一项USPSTF明确反对进行每年的筛查,而癌症协会认为在知情基础上可以考虑进行,但不作为常规项目广泛推荐),另外均推荐每年做一次肛门指检;6.癌症协会推荐每年一次睾丸检查以排除睾丸癌。其余的像血尿常规、超声波、心电图、胸片都不作为常规体检项目进行推荐。广东凉茶

    对于女性,它们的推荐则为:1.血压、血脂、血糖检查同男性;2.乳腺的钼靶检查(USPSTF建议50岁开始每2年一次;妇产协会推荐40岁后每年一次;最近癌症协会改为45岁以后);3.宫颈涂片,21-65岁每年一次,3次阴性后改每3年一次;4.大便和肠镜同男性;5.65岁以上每年测一次骨密度。美国癌症协会在2015年10月21日发布的最新乳腺癌筛查指南中,不再推荐乳腺触诊筛查(包括医生检查或自检)。

    另外,对于吸烟的人,如果年龄介于55-80岁、有30(包年)吸烟史(即每天吸烟的盒数乘上年数超过30的)、现仍吸的,或者戒烟年数少于15年的,建议每年一次胸部低剂量CT扫描。戒烟超过15年的,或者有其他疾病导致肺部不可能做手术的人,不推荐。不吸烟的人,强烈反对每年进行胸部X光检查,更不推荐CT检查。

    另一方面,同为亚洲的日本厚生省推荐普通人每年的体检项目包括:血圧、血脂、肝肾功能、血糖、尿常规。心电图、血常规和眼底检查只推荐给有比如心脏病、贫血风险的人群。而为了筛查早期癌症,日本的推荐体检方案是这样的:胃癌40岁以上每年一次胃钡餐,或者如果条件允许,胃镜检查;大肠癌:40岁以上每年一次大便潜血;肺癌:40岁以上每年一次胸部X光检查;乳腺癌:40岁以上每年一次乳腺钼靶检查加上触诊;宫颈癌:20岁以上每两年一次宫颈刮片。

    可以看出来,中国、美国、日本三个国家对于普通人群的常规体检推荐项目差别很大。最严格、推荐项目最少的属美国,最宽松、项目最多的是中国,日本介于两者之间。

    争议由来已久

    到底是什么导致这么巨大的差异呢?癌症的体检为什么不是越多越好、越早越好呢?比如乳腺的检查,检查总好过不检查吧?

    其实,关于如何做常规体检的争议由来已久。各个国家的医疗机构,比如美国的医生联合会、内科协会、美国预防医学专门委员会,日本的厚生省、日本消化器病协会、日本癌症协会都就这个问题争议了好多年。

    那究竟为什么会出现争议呢?

    拿癌症的筛查体检做例子说明。普通人的定期体检,除了排除贫血、高血压、糖尿病等慢性病之外,其实最主要也是最关键的就是癌症的筛查了。大多数人之所以热心体检,也是因为希望如果不幸患上癌症,能早期查出来,不是“早期诊断能提高生存率,改善预后”吗?

    其实不尽然,因为体检还涉及假阳性、过度诊断、过度治疗的问题。

    癌症的体检是有利有弊的。益处是早期发现早期治疗,因此减低癌症导致的死亡。弊端是假阳性和过度诊断、过度治疗。所谓的过度诊断就是指本来不需要诊断的癌症,比如不会导致症状或者死亡的癌症,却通过一些有侵害的手段进行了费时费力的诊断,甚至由此带来不必要的并发症。癌症的筛查体检的害处通常都被人为地淡化了,而它的好处却被一再夸大。

    很多人理所当然地相信“癌症早期发现能改善预后”,其实没那么简单。这句话对于进展过于快速的癌症就不适用,比如胰腺癌。通过每年体检试图早期发现胰腺癌的努力一直是失败的,发现了通常就已经是很晚的了。而另一面,进展非常缓慢预后良好的癌症,比如前列腺癌,早期发现的价值非常微弱,反而有导致过度诊断过度治疗的危险。甲状腺癌也是如此。

    再比如,发病率极低的癌症就不适合定期体检筛查。这是因为只要是医学诊断,就可能出现假阳性,而假阳性是癌症筛查体检有可能有害的原因之一。所谓假阳性就是检查显示阳性(有病)但实际是没有病的。为了早期发现发病率极低的癌症,经过初期检查后需要进行进一步更精密检查的几率就增高,也就导致假阳性的概率增高。

    低剂量胸部CT扫描对于长期吸烟的人筛查肺癌有效,但对于不吸烟、肺癌发病率很低的普通人来说会导致很多假阳性。出现了假阳性又会为了确诊进一步做支气管镜或者活检。而支气管镜和活检是会带来伤害的,也会有并发症,这就是所谓的过度诊断和过度治疗。这样一来,体检的害处就超过了益处。这就是为什么美国的肺癌协会等组织均不推荐拍胸片的原因。此外,撇开假阳性的危害不说,如果是发病率低的癌症,为了早期发现一个患者的癌症,就会需要对很多本不需要的人群进行体检,这样带来的医疗资源的浪费也是一个严重的问题。

    某些场合有效

    2015年1月斯坦福大学曾经在《国际流行病学杂志》上发表了一个研究,回顾所有过去随机对照实验所研究的19种疾病39种筛查体检项目,发现对于普通人群进行的体检项目几乎都未能降低死亡率,只有腹主动脉瘤的定期超声筛查、乳腺癌的钼靶检查、大肠癌的潜血和乙状结肠镜检查有效地降低了死亡率。再比如肺部的X光检查,美国肺癌协会和癌症协会总结过去50年包括欧洲、亚洲数国的研究发现,常规的X光胸片检查对于肺癌诊断率、发病率、死亡率、治疗效果均无帮助。花费和收益不成比例,相反导致不必要的进一步的伤害性检查,甚至手术。广东凉茶

    基于这些原因,现阶段医疗发达的美国、日本对于普通人群推荐的常规癌症检查项目只有大肠癌、宫颈癌、乳腺癌这些。前列腺癌是否有必要列入体检项目仍然在争论不休。而胃癌的常规检查也只有日本、韩国、中国等几个胃癌发病率很高的国家推荐。肺癌的常规筛查只对患病风险很高的老烟民推荐。所以早期发现早期治疗也不总是正确的。更确切地说,应该是癌症的早期发现早期治疗只是在某些场合下有效。

    举例来说,比如卵巢癌。卵巢癌的常规筛查本来是符合常规体检项目标准的,发病率高、进展速度有快有慢,早期发现的手段也存在,比如癌症标记物、超声波检查等。所以有些医院也做卵巢癌的筛查体检。为了证明癌症筛查体检的有效性,最理想的办法就是随机对照试验。简单地讲,就是将体检的人群随机地分成两组,一组进行定期的癌症筛查体检,另一组则不做体检。对这两组人群进行长期的追踪观察,最终的比较结果却令人大跌眼镜:两组人群因卵巢癌导致的死亡率并没有差别。

    2011年《美国医学会杂志》(JAMA)就发表了一项大规模的卵巢癌筛查体检随机对照试验,对象是55岁到74岁的女性,一共有78261名。体检项目包括肿瘤标志物CA-125和经阴道超声波。体检人数为39105人,不接受体检的人数为39111人,追踪12.4年。结果发现,体检组中因卵巢癌死亡的人数为118人(3.1/万人),非体检组为100人(2.6/万人)。体检的人群组死亡率反而高一些,虽然在统计学上没有显著差异。这个研究提示了卵巢癌的常规体检是没有意义的。

    相反,卵巢癌的体检带来了诸多的坏处。体检组人群中假阳性(即体检提示有卵巢癌,但最终没有)的人高达3285人。而这3285个假阳性的人中,为了进一步确诊进行了外科手术的有1080人。手术显然是本不必要的。更糟糕的是,这1080个本不需要手术却做了手术的人中,有163人因手术出现了严重的并发症。这是因为卵巢深处盆腔内,通常确诊所用的组织活检很难完成,所以在追加诊断如核磁共振也不能确定的情况下,就只好做卵巢摘除这样的手术了。如果没有进行卵巢癌的筛查体检,比如对照组的人,也就不会引起后续的假阳性,更不会出现手术并发症了。

    再进一步简单化,假设为了将100个卵巢癌导致的死亡降低到80,需要有4万个人进行筛查体检,其中有3000个人为假阳性,这3000个人中为了进一步确诊有1000个人需要做手术,结果有150个人出现并发症。那这种体检带来的伤害就太大了,不能作为有效的体检项目向公众推荐。要想在将来作为常规的体检项目,就必须提高诊断方法、诊断的灵敏度和特异性,比如开发出不需要做手术,不导致伤害也能做出诊断的手段。

    个人如何选择

    所以,针对癌症的体检是否需要,是要均衡利弊的。虽然具体到个人,个人的价值观和个人的风险因素(比如家族史)影响巨大,但对于普通风险的普通人群来说,是否推荐体检,推荐哪些项目,就需要国家的医疗机构做出利弊的衡量后发布面向大众的体检指南了。根据世界卫生组织的数据看,现阶段大多数国家都推荐大肠癌和宫颈癌的体检筛查,胃癌的体检基本局限在亚洲国家,而甲状腺癌的体检则几乎都不推荐。广东凉茶

    更复杂一些的比如乳腺癌,各国则有微妙的差别。比如日本是推荐所有40岁以上女性每年都接受钼靶检查,而美国各个机构根据自己的试验数据做出了不同的推荐。前面说了,美国预防医学专门委员会USPSTF推荐50岁以上才做乳腺体检,癌症协会推荐从45岁开始,妇产学会推荐从40岁开始。总之,都有向后推迟的倾向。这也正是近些年对于癌症筛查体检的弊端得到广泛认可的结果。

    简而言之,对于普通人群,如果没有特殊的疾病风险,比如家族有遗传性的疾病,或者吸烟的烟民,很多体检项目是没有益处的,相反可能导致不必要的过度诊断和过度治疗,甚至导致得不偿失的因检查带来的身体伤害。依照各大权威机构的体检指南做必要的检查是最为合理也是最为有益的。具体到个人,比如有某些疾病的特殊风险,则最好跟专业的医生商量后再决定需要做哪些体检。因为作为普通人需要记住的是,体检不是越多越好的,做多了可能不但无益,反而有害。


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