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神奇的安慰剂效应  

2014-04-07 13:55:38|  分类: 医疗与健康 |  标签: |举报 |字号 订阅

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神奇的安慰剂效应

《南方周末》第1563期    2014年1月30日

吕洛衿


       安慰剂是指药物学上本不应该有任何药物作用的物质,但是在不少情况下,它的确有效。这就是为什么在临床试验中,与安慰剂组对照成为开发新的药物或疗法的基本原则。


神奇的安慰剂效应 - 广东凉茶 - 广东凉茶
2013年,无锡市民在人民医院接受针灸治疗。(CFP/图)

    2006年,哈佛医学院做了一个实验,发表在著名的《新英格兰医学杂志》上。他们找来270位慢性上臂痛的病人,分成两组。一组给他们口服一种新的药物,告知他们此药有很好的疗效,药量为一天一粒,一共吃8周。另外一组每周扎两次针灸,一共扎6周。治疗开始前,医生向每个病人详细讲解可能的副作用,比如针灸会引起疼痛,甚至拔针后还可能会持续疼痛,以及局部可能会红肿,而药物组的副作用包括嗜睡,口干,失眠,头晕等。广东凉茶

    试验开始两周后,接近1/3的病人向医生报告有不同程度的副作用。被扎针灸的病人报告局部有红肿,持续疼痛。吃药的一组病人报告失眠,无力,甚至起不了床,恶心,起皮疹,都与事前医生告知的吻合。令人振奋的是,几乎所有病人都报告上臂痛的症状得到不同程度的缓解。针灸组甚至效果优于药物组。

    看上去似乎药物和针灸都有很好疗效,但都或多或少有些副作用。此外就没有什么特别之处了。

    但是这些病人不知道的是,他们吃到嘴的药物其实是磨好的普通玉米粉,没有任何药物成分。而使用的针灸也是一种特殊的针,表面看起来一模一样,但一旦触到皮肤,针尖就会自动缩回去,根本不会扎进皮肤,更没有按照穴位扎针。

    那这些临床疗效和副作用从哪里来的?

    这就是神奇的安慰剂效应。

    安慰剂,英语叫plcaebo,源于拉丁文,原意是I shall please,直白地翻成中文就是“我应该取悦”。

    安慰剂是指药物学上本不应该有任何药物作用的物质,比如上述实验用到的玉米粉,但却在实际中产生了等同于药物的临床疗效。更宽泛地讲,“假”手术,或者“假”的治疗,都算作安慰剂。

    《医学的愚蠢和谬误》一书说:“医生对治疗手段的信任,病人对医生的信赖,都会产生相互的加强作用。而就此产生的结果往往会非常强有力,常常仅此就足够确保得到疗效甚至完全治愈。”这真是对安慰剂的最好解释。

    安慰剂进入现代医学视野通常认为最初始于美国的H. K. Beecher医生。Beecher是一个二战战场麻醉师。在攻占意大利南部海滩战斗中,镇痛剂很快用完。当伤兵嚎叫着要镇痛剂时,万般无奈的护士告诉他现在给他注射的是强力镇痛剂,但实际注射的是盐水。让Beecher震惊的是,注射盐水后,伤兵居然真的停止了哀嚎,疼痛止住了。对这一情形印象深刻的Beecher战后回到美国哈佛,开始了一系列新的测试药物疗效的实验。1955年,他在《美国医学会杂志》(JAMA)上发表了著名的论文“The Powerful Placebo”(强力的安慰剂),描述了数十个常规药物的效果其实来自安慰剂效应。他第一次指出吃药这个动作本身就有一定的治疗作用,只有强于安慰剂的药物作用才能认定为有效药物。此后,临床试验中,与安慰剂组对照成为开发新的药物或者疗法的不二规则。

    那到底安慰剂效应有多普遍呢?

    研究显示,患有慢性疼痛,抑郁,某些心脏疾病,胃溃疡,或某些胃炎,以及很多功能性疾病的病人,高达50%-60%的可以仅仅因安慰剂得到症状缓解。

    一个试验中,研究人员发现仅仅告诉哮喘患者他们正在吸入一种气管扩张剂就能有很大部分患者出现气管扩张,尽管他们实际上什么也没有吸入。另一个试验中,拔掉智齿的病人被告知他们正在接受超声波治疗缓解疼痛,尽管实际机器没有开机,病人的大多数都报告疼痛明显缓解了。11个不同的临床试验都显示结肠炎患者接受安慰剂治疗后,52%的患者出现症状缓解,其中50%患者经结肠镜检查后真的出现实际炎症消退。

    而安慰剂的使用在实际临床中又有多普遍呢?广东凉茶

    2008年,《新英格兰医学杂志》发表了一篇论文。对679名美国内科医生或者风湿病专家做了一项调查,结果发现,大概有一半医生承认自己在临床实践中有经常性地给病人开出安慰剂。最常用的安慰剂是维生素片,和止痛药,次为生理盐水和糖丸。但也有大约13%的医生开出抗菌素和催眠药作为安慰剂。这些医生开出这些药物的时候是知道按照医学常规,这些病人是不应该给这些药物作为治疗手段的。大多数医生给病人的解释都是“你的病通常不适用这些药,但可能会对你起作用”,只有大概5%的医生明告病人给的是安慰剂。而有相当数量的医生是因为被病人频繁来访却苦无良策所以给予安慰剂的,因为他们发现给这些药物之后患者不同程度地得到了症状缓解。

    安慰剂不仅仅包括药物或者治疗手段。就医的环境,医生的态度,也会对安慰剂效应产生很大的影响。

    2008年,哈佛的研究人员又做了一个实验。他们找来262位患有肠道激惹综合征的成人,分成三组。第一组不做任何干预。第二组给予假针灸治疗。第三组假针灸治疗,但同时要求这一组的医生接触病人时多用温暖鼓励的语言,较长时间的眼神接触,并表现出对治疗极有信心。6周后,第一组的病人有28%显示症状自行缓解了。第二组的有44%症状缓解。第三组则高达62%出现缓解。证实了医生与病人间的互动和病人对医生的信心对于治疗效果的影响是很强烈的。

    有趣的是,研究发现,尽管医生的态度和交流方式会对安慰剂效应产生最举足轻重的影响,诊室的环境甚至药物的颜色都会对病人的疗效产生影响。抗抑郁剂的药物如果是黄色,效果优于其他颜色。红色的兴奋剂会产生更好的效果。抗焦虑药物用绿色最好。抗溃疡药物用白色最佳。不仅仅是颜色,药物的数量也对疗效产生影响,胃溃疡病人每天吃4片,尽管实际药量一样,比每天只吃2片的效果更好。另外,药物的品牌也对疗效产生影响。知名药厂的药物也比小厂的效果好。甚至药物的名字也有关系。这就是为什么国内许多药物都用上一目了然的名字,而美国不允许使用暗示太过明显的名字。此外,药物的价格也对疗效产生影响,被告知正在使用的是昂贵的药物常常会对病人产生更好的效果。甚至地域、医院的名气、医生的年龄也会对同样治疗的疗效产生很大的影响。这解释了为什么病人喜欢找年长的医生,尤其是“老中医”。

    安慰剂通常表现为疾病缓解,但实际上安慰剂也是有用于降低副作用的。典型的一例就是癌症病人的化疗。因为生活的经验或者媒体的报道,常人都知道传统化疗毒副作用很大。德国的研究人员发现,当他们不告知病人接受的是化疗药物,而是别的普通药物时,副作用居然减轻了。

    通常情况下,接受安慰剂的病人是不知情的,也就是不知道自己被给予的是没有任何药物成分的安慰剂,因为通常认为只有这样才会产生作用。但事实却出乎意料。

    2010年,哈佛大学再做了一个试验。他们找来80位患有肠激惹综合征的病人,分成两组。给其中一组的药物的外包装上明确写着:“此为安慰剂,没有任何药物成分,类似于糖果,但是临床试验显示此安慰剂能通过思想身体自愈作用产生很好疗效”。另外一组病人则不给任何治疗。治疗开始后11天和21天,第一组明知道是安慰剂的病人仍然出现了很高比例的症状缓解,而第二组则没有显示任何缓解。

    既然安慰剂如此强效,背后的原因是什么呢?

    最为人们接受的对安慰剂效应的解释是心理性的作用。因此很多病人症状缓解后得知自己实际接受的是安慰剂治疗会火冒三丈,会认为自己实际上没有真的病,所有一切全是心理作用。然而,近些年神经医学的发展开始给解释安慰剂效应带来了曙光。早期的研究发现,如果用化学药物阻断患者大脑内的内啡肽(一种天然的镇痛剂)分泌,就可以部分阻断安慰剂效应。之后的大脑扫描显示,很多种神经传递因子在起作用,其中很多与阿片和大麻的作用机制一致。也有研究显示,多巴胺(一种影响情感和愉悦、奖赏的化学分子)的分泌会受到安慰剂的影响。去年的一项研究发现,分泌多巴胺的一个基因会影响安慰剂的效果。携带有这种基因的人群更容易受安慰剂影响而获得症状缓解。

    但也有人认为安慰剂效应被夸大了。1997年,Kienle和Kiene分析了大量安慰剂的研究后,认为安慰剂组病人出现的症状缓解不是来自安慰剂效应,而是因为病程的自然缓解,症状的波动,附加的别的治疗,报告的偏差,病人为了取悦医生的礼貌汇报,诱导性的调查,或者仅仅是心理现象。2007年,Bausell发表论文说,病人的自然病程,以及在接受治疗期间病人会不自觉地改变生活行为方式,或者因为想要取悦医生而社交性地回答医生所期待的答案,都可能导致观察到的安慰剂效应被夸大。2001年,一项大型的大批量研究分析指出,与未治疗组比较,无论主观或者客观指标,安慰剂组并没有出现显著的不同。出现疗效的安慰剂研究一旦加大样本数量,效果就会减低,提示观察到的效果可能只是观察偏差。典型的案例是外科医生J. Bruce Moseley做的一个有名的安慰剂试验。他给10个膝关节炎病人的其中8个做了假手术,切开皮肤后就缝上,但告诉病人做的是正常手术。结果所有假手术患者6个月后都出现了缓解。因此Moseley认为安慰剂手术有效。但实际上,这些患者可能根本不需要手术也会自行缓解。

    另外一个常识性的观点是,病人对疾病的态度或信心会因为安慰剂效应对治疗结果产生影响。但事实是,安慰剂效应通常只对功能性疾病有效,而对器质性的疾病无效。比如骨折病人,肠穿孔病人安慰剂就无效了。主观性的缓解比起客观性的疾病疗效更加容易取得。实际上,2010年丹麦做了一个迄今最大型的关于态度和信心对疾病结果的研究。他们追踪近6万人30年,结论是性格和对疾病的态度跟患癌风险无关,与治疗效果和生存期间也无关。

    尽管有这些争议,有些医学界人士,尤其是大多数替代和补充医学界的人士认为,只要治疗有效,是不是安慰剂有什么关系呢?谁在乎?近些年更有一些研究论文在发现替代和补充医学的疗效是安慰剂效应后,立刻转而推出结论这些替代和补充医学的手段是有效的。广东凉茶

    那么,安慰剂是否是完全无害的呢?

    首先,安慰剂并不总是便宜且有效的。很多安慰剂式的治疗手段不但昂贵,而且效果低下。其次,有些患者为了寻求非正规医疗的安慰剂效应而耽误及时有效的正常医疗而延误病情。第三,安慰剂效也可能为医疗欺诈、虚假医疗提供温床。有些时候,甚至会导致谋财害命。


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